Dades de les persones representants ▾
Nom del tutor 1: * Nom del tutor 2:
Nom sentit: Nom sentit:
Cognoms: * Cognoms:
Tipus d'identificació: *
NIF
NIE
Passaport
Altres
Tipus d'identificació:
NIF
NIE
Passaport
Altres
Número identificació: * Número identificació:
Direcció completa: * Direcció completa:
Codi postal: * Codi postal:
Correu electrònic: * Correu electrònic:
Mòbil: * Mòbil:
Relació parental amb la participant: *
Pare
Mare
Tutor/a
Relació parental amb la participant:
Pare
Mare
Tutor/a
Informació general sobre la persona participant
Sap nedar?: *
Sí
No
Sap anar en bici?: *
Sí
No
Té dificultat a l’hora de menjar?: *
Sí
No
Pateix insomni?: *
Sí
No
Segueix alguna dieta especial?: *
Sí
No
Es mareja amb facilitat?: *
Sí
No
Pateix hemorràgies nasals?: *
Sí
No
Es cansa molt aviat a les excursions?: *
Sí
No
Informació mèdica sobre la persona participant
Té dislèxia?: *
Sí
No
Es posa malalta sovint?: *
Sí
No
Indiqueu aquelles malalties que puguin ser d’interès i/o importants durant el desenvolupament del camp de treball:
Ha estat intervinguda quirúrgicament?: *
Sí
No
Indiqueu aquelles intervencions que puguin ser d’interès i/o importants durant el desenvolupament del camp de treball:
Segueix algun règim especial?: *
Sí
No
Indiqueu si s’escau:
Medicaments a administrar. Aquests medicaments han de ser aportats per la persona participant a l’inici del camp. Indiqueu el nom del medicament, la dosi, la freqüència i si cal alguna indicació de conservació:
Descripció de l’al·lèrgia o intolerància alimentària
Al·lèrgies alimentàries: Si us plau, marqueu si correspon:
Al·lèrgia
Per inhalació
Intolerància
Per contacte
Per Ingesta
Substàncies o productes que causen l’al·lèrgia o intolerància:
Gluten
Fruits Secs
Lactosa
Llegums
Marisc
Ou
Peix
Proteïna de la llet de vaca
Altres
Altres:
Indiqueu quins aliments i/o derivats NO pot menjar:
Quin temps de reacció hi ha si es produeix una ingesta o contacte accidental?:
Medicaments a administrar en cas de reacció al·lèrgica. Aquests medicaments han de ser aportats per la persona participant a l’inici del camp. Indiqueu el nom del medicament, la dosi, la freqüència i si cal alguna indicació de conservació:
Altres aspectes relacionats amb l’al·lèrgia o intolerancia que cal que es tingui en compte:
Descripció de l’al·lèrgia o intolerància NO alimentària
Al·lèrgies NO alimentàries: Si us plau, marqueu si correspon:
Al·lèrgia
Per inhalació
Intolerància
Per contacte
Per Ingesta
Substàncies o productes que causen l’al·lèrgia o intolerància:
Àcars de la pols
Animals
Metalls
Picadures d’insectes
Pol·len
Altres
Altres:
Quina reacció fa l’al·lèrgia quan la pateix? (urticària, granets, picor, asfíxia...):
Quin temps de reacció hi ha si es produeix una ingesta o contacte accidental?:
Quines actuacions cal seguir en cas d’ingesta o contacte accidental?:
Medicaments a administrar en cas de reacció al·lèrgica. Aquests medicaments han de ser aportats per la persona participant a l’inici del camp. Indiqueu el nom del medicament, la dosi, la freqüència i si cal alguna indicació de conservació:
Diversitat funcional i necessitats especials
Té alguna diversitat funcional i/o necessitats educatives especials?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Té alguna dificultat intel·lectual o d'aprenentatge?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Té alguna dificultat motora?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Té alguna dificultat, malaltia psíquica o psicològica?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Té alguna dificultat en la comunicació verbal?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Utilitza algun sistema de llenguatge no verbal o suports?: *
Sí
No
Indiqueu-la:
Altres aspectes relacionats amb les necessitats educatives especials que cal que es tingui en compte:
Diversitat funcional i dependència reconeguda
Té reconeguda alguna diversitat funcional i/o dependència?: *
Sí
No
Discapacitat reconeguda:
33%-49%
50%-75%
76%-100%
En blanc
Dependència reconeguda:
Grau I
Grau II
Grau III
De quin tipus?:
*En el cas de que la necessitat d'un vetllador, cal comunicar-ho de manera expressa. La
participació de la persona inscrita estarà subjecte a la disponibilitat de les figures de suport
proporcionades per l'entitat gestora
Autoritzo ▾
Que es pugui transportar el/la meu/va fill/a o tutelat/da en vehicle privat en cas visita mèdica, emergència i/o urgència:
Que si l’equip responsable del camp de treball considera convenient, pugui administrar antiinflamatori i/o analgèsic a el/la meu/meva fill/a o tutelat/da:
Que l’equip responsable del Camp de Treball administri els medicaments especificats a l’apartat d’informació mèdica del formulari (si s’ha omplert):
Que es pugui registrar a través de fotografies i vídeo la imatge i la veu de l’infant, durant el servei que es realitzarà i en el qual participarà, organitzat per Fundació Escolta Josep Carol. Tanmateix, que dites fotografies i vídeos puguin ser utilitzades per a les activitats del projecte i es puguin publicar i difondre dins el marc de les actuacions pròpies de la Fundació Escolta Josep Carol:
Que les dades consignades en aquest formulari siguin incorporades en fitxers de titularitat de la Fundació Escolta Josep Carol amb la finalitat de gestionar els serveis que ofereix aquesta entitat: *
El sotasignat autoritza de forma expressa el tractament d’aquestes dades, així com futures dades que pugui
facilitar-nos per a la correcta prestació del servei, incloses dades especialment sensibles (com informació
sanitària d’interès). La Fundació Escolta Josep Carol es compromet a tractar aquestes dades amb la màxima
reserva i confidencialitat. Així mateix, el sotasignat autoritza a que les dades puguin ser conservades per
gestionar adequadament ulteriors encàrrecs que pugui realitzar-nos.
